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"Kopfschmerzen - chronische und episodenhafte Kopfs..."
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Finden Sie Ihre Schmerzdiagnose selbst KOPFSCHMERZEN episodenhafte Kopfschmerzen Teil 1 Kop fschmerzen bezeichnet der Mediziner auch als Zephalgie. Hier gelangen Sie direkt zu den Unterthemen Migräne und Cluster-Kopfschmerzen (einfach anklicken). Zunächst eine gute Nachricht: Das Bundesministerium für Gesundheit teilt auf der Web-Seite http:www.die-gesundheitsreform.degesundheitssystemthemen_azinfoblae tterrehabilitationindex.html?param=st mit, dass alle gesetzlich Krankenversicherte mittlerweile einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen dürfen. Vorweg.... Die in der IHS (= internationale Kopfschmerzgesellschaft) - Klassifikation unter "andere pri märe Kop fschmerzen" aufgeführten Hustenko pfschmerzen, Ko pfschmerzen bei körperlicher Anstrengung sowie Ko pfschmerzen bei sexueller Aktivität sind schmerztherapeutisch gesehen relativ unbedeutend. Der Vorteil bei diesen Kopfschmerzformen ist, daß sie für den Patient meist vorhersehbar sind und dann sozusagen auch vorbeugend bekämpft werden können. Sehr hilfreich ist die rechtzeitige Einnahme von 1g (2 x 500mg) Paracetamol und 500 mg Metamizol. Durch diese Medikamente wird die Bildung von Schmerzbotenstoffen unterbunden, so daß der Schmerz erst gar nicht entsteht. Chronische Kop fschmerzen (auch als chronische Zephalgie bezeichnet) sind in besonderem Maße geeignet, das körperliche Allgemeinbefinden beträchtlich zu stören. Diagnostik und Thera pie von Kop fschmerzen werden allerdings durch die Vielzahl möglicher Ursachen erschwert, hinzu kommt, daß das Beschwerdebild nicht einheitlich ist, sondern in den verschiedensten Variationen auftritt. Von eminenter Bedeutung ist deshalb bei Kopfschmerzen eine genaue Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation (= Bestimmung der Kopfschmerzart), sondern kann Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für weiterführende Untersuchungen. Es empfiehlt sich, auch bei Patienten mit Kop fschmerzen einen standardisierten Fragebogen zu verwenden, um möglichst alle Kriterien zu erfassen. Lokalisation, Dauer und Häufigkeit von Kop fschmerzen (chronische) sowie Angaben zur Schmerzqualität sind genau zu erfragen. Für die Schmerztherapie kann die Kenntnis spezifischer Auslösesituationen oder- mechanismen von großem Wert sein. Dazu gehört auch die Frage nach bisherigen erfolglosen Therapieversuchen. Der Patient ist zu Recht enttäuscht, wenn ihm Methoden, die ihm bisher keine Erleichterung brachten, noch einmal angeboten werden. Erfolg oder Mißerfolg einer Thera pie chronische r Kop fschmerzen wird, besonders bei Prophylaxeversuchen (= Versuche zur Vor beugung), erst durch Dokumentation aller Kopfschmerzereignisse über einen längeren Zeitraum (Kopfschmerztagebuch) beurteilbar. Wichtig ist auch die Erhebung einer biographischen Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte unter psychosozialen Aspekten), um den Einfluß psychischer Belastungen auf das Schmerzgeschehen im Sinne einer Beschwerdeverstärkung oder gar -auslösung beurteilen zu können. Systematik (= Einteilung) der Kop fschmerzen: 1. Primäre Kopfschmerzen (Zephalgie) 1.1 Migräne - ohne Aura - mit Aura - andere Migränekopfschmerzen 1.2 Kopfschmerzen vom Spannungstyp 1.3 Trigeminoautonome Kopfschmerzen (SUNCT-Syndrom, paroxysmale Hemikranie und Cluster-Kopfschmerzen) 1.4 Andere pri märe Kop fschmerzen - Zervikogene Kopfschmerzen (vertebragene Kopfschmerzen) - Okzipitalneuralgie - Hemicrania continua - Raeder-Syndrom - Neck-tongue-Syndrom - neu aufgetretener Dauerkopfschmerz (engl.: new daily persistent headache) Schmerztherapeutisch wenig relevante Formen: Pri märer stechender Ko pfschmerz, Hustenkopfschmerz, Kopfschmerzen bei körperlicher Anstrengung, Kopfschmerzen bei sexueller Aktivität, schlafgebundener Ko pfschmerz und pri märer Donnerschlagko pfschmerz 2. Sekundäre Kopfschmerzen (symptomatische Kopfschmerzen) - Kop fschmerzen als (zunächst) einziges Symptom - Kop fschmerzen als Begleitsymptom 3. Kombinationskopfschmerzen - Mig räne und Spannungskopfschmerzen - Mig räne und Ergotamin-Kopfschmerzen - Spannungs- und Schmerzmittel-Kopfschmerzen - andere Kombinationen Zu den einzelnen Kopfschmerzerkrankungen 1. Pri märe Kop fschmerzen (Zephalgie): Dieser Begriff bezeichnet (chronische) Kop fschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zu sym ptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kop fschmerzen nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989). 1.1 Migräne: Mögliche Ursachen Lange Zeit ging man davon aus, daß einer initialen (= anfänglichen) Vasokonstriktion (= Zusammenziehen der Blutgefäße) eine schmerzhafte Vasodilatation (= Weiterstellung von Blutgefäßen) folgt. Gestützt wurde diese Hypothese (= Vermutung, Annahme) durch das gute Ansprechen von Ergotam in, diese Substanz verengt ja Gefäße. Zwischenzeitlich ist man aufgrund von Versuchen an Tieren zu der Überzeugung gekommen, daß die Migräne durch eine neurogene (= Nervenzellen betreffende, mit dem Nervensystem im Zusammenhang stehende) En tzündung entsteht. Verantwortlich für den Migräneschmerz scheinen gefäßaktive Neuropeptide (= nervenspezifische chemische Substanzen) zu sein, die von Nervenfasern des Nervus trigeminus freigesetzt werden. In der Literatur häufen sich Hinweise (z.B. Migränemagazin 322006), daß auch ein sog. offenes Foramen ovale (engl. PFO = patent foramen ovale) (= nach der Geburt weiterhin bestehende Öffnung zwischen den Herzvorhöfen, die ab einem bestimmten Ausmaß krankhaft werden kann) für die Migränekrankheit ursächlich sein kann. Die Häufigkeit wird mit bis zu 50% angegeben. Bei der M igräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt Halbseitenkopfschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: M igräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte M igräne wurde aufgegeben. Die einzelnen M igräne -Typen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994) sind: M igräne ohne Aura M igräne mit Aura M igräne mit typischer Aura M igräne mit prolongierter Aura Familiäre hemiplegische M igräne Basilaris-Migräne M igräneaura ohne Kop fschmerzen M igräne mit akutem Aurabeginn Ophthalmoplegische M igräne Retinale M igräne Periodische Syndrome in der Kindheit als möglicher Vorläufer oder Begleiterscheinungen einer Mig räne Gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit Alternierende Hem iplegie in der Kindheit M igräne -Komplikationen: Status migraenosus Migränöser Infar kt Migräneartige Störungen, die die genannten Kriterien nicht erfüllen Die genaue Klassifikation der M igräne -Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen: Als typische Anfangssymptome einer M igräne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab. Eine M igräne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält. Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbsei tenlähmung einhergehenden) M igräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen. Bei der Basilarismigräne geht die Zephalgie mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel). Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kop fschmerzen bei der ophthalmoplegische M igräne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der M igräne zugeordnet werden können. Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur). Bei der "kindlichen M igräne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Kop fschmerzen vorliegen. Bei der retinalen M igräne sind die Kop fschmerzen von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann. Als M igräne -Komplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kop fschmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Schmerztherapie. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infar kt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen bei M igräne-Kop fschmerzen) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt. Thera pie der Mig ränekop fschmerzen: Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen. Thera pie des akuten M igräneanfalls: Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild der Migränekopfschmerzen eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol, 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Mig räne- Kop fschmerzen ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei stärkeren Mig räne- Kop fschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol ist manchmal lohnend. Ein potentes Therapeutikum bei Migränekopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan, Naratriptan (als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan, Almotriptan, Frovatriptan und Eletriptan. Zur Behand lung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilaris-Migräne sind Triptane allerdings nicht geeignet. Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfall s, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). Grundsätzlich gilt auch hier, daß bei Mig räneko pfschmerzen die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Coffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). Besonders bei ausgeprägten vegetativen M igräne -Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Analgetika (= Schmerzm ittel) einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen. Wird der Migränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmi ttel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darm tätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg. Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei M igräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS kombiniert mit 10mg Metoclopramid und 1-2mg Flunitrazepam sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol. Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist bei bereits voll entwickelten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmi ttel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Mig ränekopfschme rzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerztherapie nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken. Wenn heftige Mig ränekop fschmerzen gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Schmerztherapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich. Arten die Kop fschmerzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam, initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden. Allgemeinmaßnahmen im Migräneanfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer). Prophylaktische (= vorbeugende) Thera pie der M igränkop fschmerzen: Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Kopfschmerzprophylaxe bzw. Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneanfälle mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind. Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen M igräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf diesen Kop fschmerz. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Beha ndlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf M igräne- Kop fschmerzen ist noch nicht sicher bekannt. Zur Intervalltherapie der Mig ränekop fschmerzen eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren M igränanfällen leiden und bei denen eine Beha ndlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Prop hylaxe nicht bewährt. Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) der M igränekop fschmerzen besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Migräne. Lisurid, ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben. Zur Prop hylaxe der Kopf schmerzen bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) M igräne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach. Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur M igräne- Kopfschmerzvorbeugung umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet. Zur a style="color: bl...

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